Alberto Sánchez Lozano
La presente actualización aporta las recomendaciones y el nivel de evidencia para la prescripción de los iPCSK9 en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homo y heterocigota, con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y en prevención primaria en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Dichas recomendaciones se han establecido teniendo en cuenta la concentración de c-LDL, la situación clínica del paciente, los condicionantes de riesgo adicionales y la relación coste-efectividad de su utilización.
En ella ha participado el profesor de medicina de la URJC Carlos Guijarro. Guijarro ha formado parte del nuevo Consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis para las recomendaciones de un nuevo grupo de fármacos: los inhibidores de la proproteina convertasa subtilisina kexina 9 (iPCSK9) , recientemente publicada y difundida en la red. El docente de la URJC también trabaja en el Hospital Universitario Fundación Alcorcon, además de su labor en el departamento de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC.
Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9) han supuesto un cambio sustancial en el manejo clínico de la hipercolesterolemia debido a su alta eficacia hipolipemiante y a sus efectos preventivos en la enfermedad isquémica de origen aterotrombótico1, 2.
Los iPCSK9 han sido estudiados en un amplio programa de ensayos clínicos que han incluido a personas con enfermedades cardiovasculares (ECV), hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota y homocigota, dislipemia mixta y pacientes con intolerancia a estatinas. En todos ellos los iPCSK9 han demostrado un marcado efecto reductor del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), incluso superior al 60%, lo que ha permitido que la mayoría de los pacientes alcancen los objetivos terapéuticos.
Este efecto hipocolesterolemiante se ha observado con independencia de la intensidad del tratamiento de base. La Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) autorizaron en 2015 los fármacos 'Praluent' y 'Repatha', nombres registrados de 'alirocumab' y 'evolocumab', respectivamente, los dos anticuerpos monoclonales dirigidos a inhibir PCSK9 disponibles en la actualidad.
En sus informes de posicionamiento terapéutico la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) establece que ambos se financiarán en pacientes con HF heterocigota y en pacientes con ECV establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica), en ambos casos con concentraciones de c-LDL > 100 mg/dl y en tratamiento con la máxima dosis tolerada de estatina.
Asimismo, están incluidos cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que presenten contraindicación o sean intolerantes a las estatinas, y cuyo c-LDL sea > 100 mg/dl. 'Evolocumab' está financiado en pacientes con HF homocigota. Dadas las transferencias del Sistema Nacional de Salud a las comunidades autónomas, algunas de estas han añadido limitaciones a las indicadas por la AEMPS. Las más frecuentes son: comprobar los criterios en informes clínicos detallados, especialmente en la tipificación de la intolerancia a las estatinas, e incluir la administración de ezetimiba antes de autorizar la prescripción del iPCSK9.
Después de la aprobación por las agencias reguladoras, las principales sociedades científicas implicadas en el tratamiento y control de las dislipemias establecieron las primeras indicaciones de uso de los iPCSK9.